Name: *

Vorname: *

Straße: *

PLZ / Wohnort: *

Geburtsdatum: *

Name der Eltern / Sorgeberechtigten: *

Telefon / Mobil: *

E-Mail: *

Erreichbarkeit der Eltern/Sorgeberechtigten:

Die Eltern/Sorgeberechtigten sind während der Teilnahme unter der vorgenannten Adresse zu erreichen.

Adresse:

Name:

Anschrift:

Telefon / Mobil

Ich bin damit einverstanden, dass die betreuende Person bei Bedarf bei meinem Kind Zecken entfernt.

Ich bin damit einverstanden, dass die betreuende Person bei Bedarf bei meinem Kind Insektenstiche mit einem geeigneten Präparat behandelt.

Liegen körperliche, psychische Einschränkungen oder Allergien vor, die wir für die Betreuung des Kindes wissen sollten?

Mein Kind benötigt bei der Teilnahme an dem Programm eine besondere Betreuung. (muss gegebenenfalls persönlich besprochen werden)

Mein Kind benötigt in der Schule eine betreuende Intergrationskraft.

Ich habe die Haftungsausschlusserklärung gelesen und bin damit einverstanden. *

8 + 0 = ?Bitte löse die Gleichung. Diese Maßnahme dient der Abwehr von Spam *

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. * *